Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. J.W.F. Elte en prof dr. Robin Peeters
 


lettergrootte: A  A  A
Struma

 
Als er over struma of krop wordt gesproken, wordt niets anders bedoeld dan een zichtbare of voelbare vergroting van de schildklier. Deze vergroting kan egaal (diffuus) of knobbelig (nodulair) zijn. Als er één knobbel wordt gevoeld, spreekt men van (uni)nodulair, zijn er meer knobbels dan noemen we dit multinodulair.
Een probleem daarbij kan zijn dat het voelen in de hals niet altijd gemakkelijk is en per onderzoeker kan verschillen. Daarom is afbeeldend onderzoek soms nodig.
Om een struma volledig te karakteriseren, is het nodig na te gaan wat de anatomie van de struma is, maar ook wat de functie en de oorzaak zijn. Euthyreoot noem je een struma waarvan de functie normaal is.
Daarnaast wordt over endemisch struma gesproken als het bij meer dan 10 procent van de bevolking voorkomt. Een en ander staat opgesomd in tabel 10.
Ongeveer 8 procent van de volwassenen heeft een voelbare knobbel in de schildklier en bij echografie van de schildklier blijkt zelfs 25-40 procent van de volwassenen een of meer knobbels in de schildklier te hebben. Verreweg het grootste deel van de schildkliernodi is goedaardig.
Het onderscheid tussen diffuus en multinodulair struma kan te maken hebben met de sterkte van de prikkel, die de oorzaak van de struma is. Een kortdurende sterke prikkel (bijvoorbeeld puberteit, zwangerschap in combinatie met jodiumgebrek, de ziekte van Graves) kan leiden tot het ontstaan van een euthyreoot diffuus struma. Een langdurige zwakke prikkel (bijvoorbeeld jodiumtekort, strumagene stoffen zoals thiocyanaat, schildklierremmende middelen en lithium) daarentegen leiden vaker tot een multinodulair struma. Een minder vaak voorkomende oorzaak is dyshormonogenese, oftewel een partieel enzymdefect. Hiermee wordt bedoeld dat er een stoornis is opgetreden in de fabricage van schildklierhormonen. Dit komt doordat het eiwit (enzym) dat de biochemische processen bevordert die nodig zijn voor deze fabricage, gedeeltelijk ontbreekt.
Een diffuus struma kan voorbijgaand zijn, maar kan op de lange duur ook overgaan in een nodulair struma en uiteindelijk hyperthyreoot worden.
De verschillen tussen Graves’ struma (diffuus) en nodulair struma staan vermeld in tabel 11.

In Nederland komt bij 18 procent van de gezonde mensen een knobbel zonder symptomen voor.




Informatie en onderzoek
Belangrijk is te weten hoelang de struma al bestaat, of deze groeit of pijnlijk is en of struma in de familie veel voorkomt. Gelet wordt op klachten die bij een hypo- of hyperthyreoïdie kunnen passen of bij een groot of laaggelegen (achter het borstbeen = retrosternaal) struma en of er klachten zijn van ademhalingsbelemmering.
Soms kan behalve van verdringing – wat vaak voorkomt – ook sprake zijn van vernauwing van de luchtpijp en daar heb je last van.
Bij het lichamelijk onderzoek wordt vooral aandacht geschonken aan de consistentie van de struma. Is die diffuus of nodulair, hard, vast of week, is de struma beweeglijk en is er pijn? Daarnaast wordt natuurlijk weer gelet op symptomen van hypo- of hyperthyreoïdie (zie de beide gelijknamige hoofdstukken).
Het onderscheid tussen een multinodulair (verscheidene knobbels) en een uninodulair (één voelbare knobbel) struma is kunstmatig. Beide vormen kunnen na elkaar voorkomen en soms blijkt een uninodulair struma bij verder onderzoek multinodulair te zijn. Beide vormen worden in feite tot hetzelfde ziektebeeld gerekend.
De oorzaak van een euthyreoot struma is vaak niet te achterhalen, simpeler is het om de functie vast te leggen. Dat kan via een bloedbepaling, de TSH-spiegel, zo nodig aangevuld met bepaling van het vrije T4 en T3.
Als bij het lichamelijke onderzoek niet duidelijk is of er een of meer knobbels (noduli) zijn, is een echo­grafisch onderzoek het beste hulpmiddel om dit vast te stellen. De grootte van de knobbels is het best te meten met behulp van echografie. Ook kan echografie informatie geven over bepaalde ‘verdachte’ kenmerken die zouden kunnen wijzen op een maligniteit. Ook wordt echografie gebruikt bij een eventuele cytologische punctie. De functie van de schildklier en met name de functie van de daarin voelbare knobbels kan weer het beste worden nagegaan met scintigrafie (naast het bloedonderzoek). Indien er sprake is van een normaal bloedonderzoek, wordt scintigrafie in het algemeen achterwege gelaten.
Nadeel van de echografie is dat er vaak ook allerlei andere knobbeltjes worden gevonden (incidentalomen), die niet van belang zijn, maar die wel kunnen leiden tot extra aanvullende onderzoeken.


Oorzaken van struma
Wereldwijd is jodiumgebrek de belangrijkste oorzaak van struma en als dit zeer ernstig is, ontstaat ook hypothyreoïdie. Er zijn echter veel meer oorzaken, waaronder de strumagene (struma veroorzakende) stoffen, fabricagefoutjes in de schildklierhormoonsynthese (deze zijn zeer moeilijk aan te tonen), thyreoïditis, adenoom en carcinoom en het dysplastisch (abnormaal ontwikkeld) struma (tabel 12).
Dysplastisch struma wordt ook wel niet-toxisch of euthyreoot multinodulair struma genoemd. In de klassieke vorm ontstaat het langzaam over vele jaren, komt het in de familie voor en geeft het geen aanleiding tot klachten. De oorzaken ervan zijn waarschijnlijk divers en kunnen bijna alle genoemde problemen zijn, zoals vermeld in tabel 12.


Natuurlijk beloop
De sporadisch voorkomende, niet-toxische (euthyreote) struma wordt gekenmerkt door een geleidelijke toename van de grootte en de mogelijkheid van het ontwikkelen van een hyperthyreoïdie. In een diffuus struma kunnen op den duur noduli ontstaan die zich onttrekken aan de normale regulatie en dus autonoom worden. Deze autonome noduli kunnen op den duur te veel T3 en later ook T4 produceren, waardoor hyperthyreoïdie ontstaat. Dit gaat vaak sluipend en betrekkelijk ongemerkt. Een enkele keer kan ook bijvoorbeeld ten gevolge van een bloeding of door weefselversterf een teruggang van (hyper)functie plaatshebben.
Grote problemen zijn in het natuurlijke beloop dus meestal niet te verwachten.


Complicaties
Zoals eerder vermeld, kan hyperthyreoïdie ontstaan in een lang bestaand euthyreoot (meestal nodulair) struma. Dit is ook meteen de meest voorkomende complicatie. Mechanische complicaties (problemen door druk op de omgeving, met name de luchtpijp) en kanker (carcinoom) komen niet zo vaak voor. De sterfte van strumapatiënten is na twintig jaar niet anders dan die van personen zonder struma.

Behandeling
Meestal is behandeling niet nodig en kan worden volstaan met het vervolgen in de tijd. Jaarlijkse controle van de TSH-concentratie in het bloed is voldoende.
Redenen om te behandelen kunnen zijn: mechanische bezwaren, angst voor een kwaadaardige afwijking in de schildklier en minder vaak cosmetische klachten. Operatieve verwijdering van een struma is effectief, maar kan gepaard gaan met complicaties die gelukkig niet vaak voorkomen. Zo kunnen per ongeluk de bijschildklieren beschadigd raken tijdens de operatie, wat resulteert in een laag calciumgehalte in het bloed. Dit moet behandeld worden met tabletten (calcium en actief vitamine D). Ook kan een te groot deel van de schildklier weggenomen zijn, waardoor hypothyreoïdie optreedt. Een andere vervelende complicatie die niet vaak wordt gezien, is heesheid of een stemverandering ten gevolge van beschadiging van de zenuwen die de stembanden verzorgen en die vlak naast de schildklier lopen. Logopedische behandeling is dan aangewezen.
Behandeling met schildklierhormoon (thyroxine) wordt – in ieder geval in Nederland – zelden meer toegepast voor de behandeling van een struma omdat het weinig effectief is.
Behandeling van struma met radioactief jodium wordt ook vaak toegepast, omdat het eenvoudig is en in hoge dosis ook effectief. Verkleining van een struma treedt op tot 50 procent, maar het duurt wel een à twee jaar voor dit effect wordt bereikt. Ze wordt vooral toegepast bij ouderen met een groot struma; als er sprake is van een forse vernauwing van de luchtpijp, moet wel prednison gegeven worden om een tijdelijke extra zwelling door bestralingsontsteking te voorkomen. Hypothyreoïdie kan ook na jaren nog optreden als radioactief jodium is gegeven.
Als er sprake is van één enkele nodus die mechanische klachten geeft, kan een injectie met alcohol of behandeling met radiofrequente ablatie (RFA, waarbij de nodus als het ware wordt weggebrand) worden overwogen. Met beide therapieën zal de nodus in het algemeen verschrompelen.

Speciale problemen
Solitaire (enkele) nodus
Als er slechts één nodus is of als er een nodus duidelijk uitspringt in een meerknobbelig (multinodulair) struma is de verdenking op kwaadaardigheid iets groter. Specifieke kenmerken van echografie staan vermeld in hoofdstuk 2.
Bedacht moet worden dat ook dan verreweg de meeste knobbels goedaardig zijn. De mogelijke oorzaken staan vermeld in tabel 13.
Een cytologische punctie is echter wel aangewezen, en in geval van twijfel kan een operatie noodzakelijk zijn. Bij twijfel kunnen moleculaire merkers soms behulpzaam zijn. Zie verder ook hoofdstuk 7.


Jodiumaanbod/-besmetting
Patiënten met een struma kunnen een hyperthyreoïdie krijgen als ze grote hoeveelheden jodium krijgen zoals in röntgen-/contrastvloeistof of amiodaron. Vooral als er van tevoren sprake is van een jodiumgebrek, is dit risico groot. Met name deze oorzaak van hyperthyreoïdie bij amiodarongebruik is soms moeilijk te behandelen. Soms is het dan nodig de schildklier te verwijderen.


Luchtpijpvernauwing en retrosternaal struma
Vernauwing van de luchtpijp komt waarschijnlijk vaak voor, alhoewel er weinig onderzoek naar is gedaan. De luchtpijp is daarbij soms vernauwd en veel vaker nog wordt deze door de struma opzij geduwd. De ernst van de vernauwing kan gemeten worden via het longfunctieonderzoek, met name de inademing is dan belemmerd. Zo nodig kan dit met radioactief jodium worden behandeld. Retrosternaal (achter het borstbeen gelegen) struma komt ook voor en is operatief moeilijker te behandelen. Dit gebeurt daarom meestal met radioactief jodium, maar als dit niet goed mogelijk is of geen effect heeft ook wel via een operatie.


Speciale problemen
De solitaire (enkele) nodus
Als er slechts één nodus is of als er een nodus duidelijk uitspringt in een meerknobbelig (multinodulair struma) is de verdenking op kwaadaardigheid groter, zeker als de nodus geen jodium opneemt (koud is op de scan) en solide (met weefsel gevuld op de echo).
Bedacht moet worden dat ook dan verreweg de meeste knobbels goedaardig zijn. De mogelijke oorzaken staan vermeld in onderstaande tabel.



Een cytologische punctie en bij twijfel operatie is wel aangewezen. Zie verder ook Schildklierkanker .

Jodium aanbod/besmetting
Patiënten met een struma kunnen een hyperthyreoïdie krijgen als ze grote hoeveelheden jodium krijgen zoals in röntgen/contrastvloeistof of amiodaron. Vooral als er van tevoren sprake is van een jodiumgebrek, is dit risico groot. Omdat deze vorm van hyperthyreoïdie moeilijk te behandelen is, is vaak profylactische therapie nodig. Het komt niet vaak voor.

Luchtpijpvernauwing en retrosternaal struma
Vernauwing van de luchtpijp komt waarschijnlijk vaak voor, alhoewel er weinig onderzoek naar is gedaan. De ernst ervan kan gemeten worden via het longfunctie-onderzoek, met name de inademing is dan belemmerd. Zonodig kan met radioactief jodium worden behandeld. Retrosternaal (achter het borstbeen gelegen) struma komt ook van tijd tot tijd voor en zal, omdat het moeilijker te controleren is, wat sneller worden behandeld. Dit gebeurt meestal met radioactief jodium, maar ook wel via een operatie. De luchtpijp is daarbij soms vernauwd en veel vaker nog wordt deze door de struma opzij geduwd.




terug verder




Mijn schildklier werkt niet goed. En nu?


Schildklierafwijkingen komen vaak voor, in Nederland lijden er waarschijnlijk meer dan een half miljoen mensen aan. Hoewel leeftijd bij sommige schildklieraandoeningen wel een rol speelt, komen schildklierafwijkingen op alle leeftijden voor, bij vrouwen viermaal zo vaak als bij mannen.

Auteur(s) : dr. J.W.F. Elte en prof. dr. Robin Peeters
Prijs : € 19,95
ISBN : 9789491549069