Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Drs. Bep Franke en dr. Jan Dirk Banga
 
In samenwerking met :  



lettergrootte: A  A  A
Behandeling met medicijnen

Iemand met een hart- of vaatziekte krijgt naast het advies om zijn leefstijl aan te passen, vaak ook medicijnen voorgeschreven. In dit hoofdstuk behandelen we de medicijnen die de kans op (nieuwe) hart- en vaatziekten verkleinen. De belangrijkste zijn de stollingwerende of bloedverdunnende, de bloeddrukverlagende en de cholesterolverlagende medicijnen. Deze medicijnen moeten vaak jarenlang iedere dag worden ingenomen. Het jarenlang iedere dag innemen van medicijnen vergt veel discipline (therapietrouw). Een probleem voor therapietrouw bij risicoverlagende medicijnen is dat men zelf geen effecten voelt van het innemen van de medicijnen. Na het innemen van een pijnstillende tablet voelt men het effect wel door het afnemen van de pijn, maar iemand die stollingwerende medicijnen gebruikt, merkt meestal niet dat zijn bloed minder snel stolt. Ook na het gebruik van bloeddrukverlagende medicijnen voelt men niet dat de bloeddruk daalt of na het gebruik van cholesterolverlagende middelen dat het cholesterolgehalte naar beneden gaat. Het is ook zo dat ondanks het gebruik van medicijnen er toch een hartinfarct, beroerte of andere nieuwe vaatklachten kunnen ontstaan. De medicijnen verminderen de kans hierop of stellen het ontstaan ervan uit. Ze kunnen veel narigheid, ellende en ongemak in de toekomst voorkomen.

Bijwerkingen
Ieder geneesmiddel heeft bijwerkingen. Een fabrikant is verplicht om álle bijwerkingen die ooit bij een medicijn zijn geconstateerd op de bijsluiter te vermelden. Dit geldt dus zowel voor bijwerkingen die vaker optreden, als voor bijwerkingen die heel zeldzaam zijn. Op de bijsluiter staat niet hoe vaak een bijwerking optreedt. In de praktijk valt het allemaal meestal wel mee. In het begin van de behandeling kunnen de bijwerkingen hinderlijk zijn. Als het lichaam gewend is aan de medicijnen, verdwijnen de bijwerkingen meestal. De overheid stelt zeer strenge eisen aan de veiligheid van geneesmiddelen. Als de bijwerkingen te ernstig zijn, mag het geneesmiddel niet worden voorgeschreven. Een enkele keer wordt een geneesmiddel dat al volop in gebruik is, uit de handel genomen. Dan ontdekt men een bijwerking die nog niet eerder was opgemerkt. Het gaat dan meestal om een bijwerking die heel zelden optreedt. Zo zelden, dat men het niet heeft opgemerkt in het onderzoek voordat het medicijn op de markt kwam. De bijwerking werd pas ontdekt toen heel veel mensen het betreffende medicijn gingen gebruiken.

Stollingwerende medicijnen
Stollingwerende medicijnen (bloedverdunners) dienen om de vorming van bloedstolsels tegen te gaan. Mensen met slagaderverkalking lopen het risico dat het bloed stolt op een beschadigde plaats in de vaatwand. Op de beschadiging blijven bloedplaatjes (trombocyten) kleven. Die bloedplaatjes klonteren ook aan elkaar vast en op deze manier komt het ontstaan van een bloedstolsel op gang. Vervolgens worden in het bloed stoffen actief die de stolling bevorderen. Dit zijn stollingseiwitten. Stollingseiwitten moeten geactiveerd worden voordat ze een stolsel kunnen vormen. Bij de activering van het stollingsysteem treedt een reeks van elkaar snel opvolgende reacties op, waarbij het stolsel op de beschadigde vaatwand groeit.
Om de vorming van een stolsel te voorkomen, zijn er twee groepen van medicijnen: medicijnen die het vastplakken van de bloedplaatjes verhinderen en medicijnen die de stollingseiwitten in het bloed remmen. De medicijnen die tot de eerste groep behoren, noemen we plaatjesremmers of trombocytenaggregatieremmers. Plaatjesremmers verhinderen de eerste aanzet tot het vormen van een stolsel. Ze zorgen ervoor dat de bloedplaatjes minder 'plakkerig' zijn. De tweede groep bestaat uit de zogenoemde antistollingmiddelen of anticoagulantia. Deze medicijnen werken op de stollingseiwitten. Ze kunnen de vorming van een stolsel voorkomen door in te grijpen in de reeks van elkaar snel opeenvolgende reacties in het bloed. Er zijn ook stoffen die een pas gevormd bloedstolsel kunnen oplossen (trombolytica). Deze laatste worden niet gebruikt om hart- en vaatziekten te voorkomen en worden daarom hier niet besproken.

Plaatjesremmers
Jarenlang was er maar één stof bekend die het samenklonteren van bloedplaatjes kon verhinderen. Dat was acetylsalicylzuur, beter bekend onder de naam Aspirine. Een nauw verwante stof die dezelfde werking heeft, is carbasalaatcalcium (Ascal 38, Ascal Cardio). Aspirine is al meer dan een eeuw in gebruik als middel tegen pijn en koorts. In een dosis die vijf tot twintig keer lager is dan de dosis die nodig is voor de pijnstillende of koortswerende werking, remt het middel ook het samenklonteren van de bloedplaatjes. Het innemen van een lage dosis aspirine verkleint de kans op het ontstaan van stolsels in de slagaders en daarmee de kans op het krijgen van een hart- of herseninfarct. Het voordeel van de lage dosis is dat er weinig bijwerkingen optreden (maagdarmklachten). Aspirine wordt op grote schaal gebruikt door mensen die een hart- of herseninfarct hebben gehad.

Andere middelen die ook het samenklonteren van de bloedplaatjes verhinderen, zijn clopidogrel (Plavix) en dipyrimadol (Persantin). Dipyrimadol wordt alleen gegeven aan mensen die een herseninfarct hebben gehad. Clopidogrel en dipyrimadol verhinderen het aan elkaar plakken van de bloedplaatjes op een andere manier dan aspirine. Soms krijgt iemand een combinatie van twee plaatjesremmers om het effect ervan te versterken.
Alle plaatjesremmers hebben als bijwerking dat ze een bloeding kunnen veroorzaken. Iemand die pas begonnen is met dipyridamol kan ook klachten hebben van hoofdpijn.

Omdat aspirine veel goedkoper is dan de andere plaatjesremmers, maken zorgverzekeraars soms bezwaar tegen het voorschrijven van clopidogrel. Voor het voorschrijven van clopidogrel zijn regels opgesteld. Wanneer een arts clopidogrel voorschrijft aan iemand die volgens de regels ook aspirine kan gebruiken, dan loopt zo iemand de kans dat hij het medicijn zelf moet betalen. De ene zorgverzekering houdt zich hierbij strikter aan de regels dan de andere.



Orale antistollingmiddelen
Orale antistollingmiddelen of anticoagulantia - ook vaak bloedverdunners genoemd - beïnvloeden de stollingsfactoren in het bloed. Ze kunnen via de mond (oraal) als tabletten worden ingenomen. De hoeveelheid die van deze medicijnen moet worden ingenomen, is afhankelijk van de stolbaarheid van het bloed. Het onderzoek naar de stolbaarheid van het bloed wordt uitgevoerd door de trombosedienst. Iemand die deze medicijnen gebruikt, staat daarom onder controle van deze dienst. Bij deze medicijnen is het heel belangrijk dat men goed is ingesteld. De belangrijkste bijwerkingen zijn bloedingen. Bloedingen treden vooral op als de bloedstolling te sterk geremd is (als het bloed 'te dun' is).

Bloeddrukverlagende medicijnen
De bloeddruk ontstaat door het samentrekken van de hartspier. De hoogte van de bloeddruk is afhankelijk van de snelheid en de kracht waarmee het hart pompt, de weerstand in de slagaders en de hoeveelheid vocht die circuleert in de bloedbaan. De weerstand in de slagaders wordt beïnvloed door spieren die in de vaatwand liggen. Als deze spieren samentrekken, wordt het bloedvat nauwer en stijgt de weerstand. Hoe hoger de spanning in de spieren in de vaatwand, hoe groter de weerstand en hoe hoger de bloeddruk.
Al deze factoren - de hartslag, de weerstand en het bloedvolume - kunnen gezamenlijk bijdragen aan een verhoogde bloeddruk. Meestal is het niet mogelijk om één oorzaak voor een verhoogde bloeddruk aan te wijzen. We spreken van essentiële hypertensie, wat niets anders betekent dan dat er geen duidelijke oorzaak is voor de verhoogde bloeddruk. Wel duidelijk is dat het voor de gezondheid van hart en bloedvaten beter is om een verhoogde bloeddruk te verlagen.

Om ervoor te zorgen dat de bloeddruk binnen bepaalde grenzen blijft, zijn er in ons lichaam regelmechanismen die invloed uitoefenen op de hartslag, de vaatwand of het volume van het bloed. Om in te grijpen in de verschillende regelmechanismen voor de bloeddruk, bestaat er een ruime keuze aan bloeddrukverlagende medicijnen. Ze worden verdeeld in vier klassen: plaspillen, bètablokkers, calciumblokkers en ras-remmers. Daarnaast zijn er nog andere bloeddrukverlagende medicijnen, bijvoorbeeld medicijnen die via het centrale zenuwstelsel de bloeddruk kunnen verlagen.

Plaspillen
Plaspillen, ook wel diuretica genoemd, bevorderen de uitscheiding van water en natrium (zout) via de nieren in de urine. Als gevolg daarvan neemt het bloedvolume af en daardoor daalt de bloeddruk. Toch twijfelt men eraan of de bloeddrukdaling uitsluitend door dit effect ontstaat. De bloeddrukdaling treedt al op bij lage doseringen, voordat mensen merken dat ze meer gaan plassen. Meestal wordt bij het gebruik van plaspillen ook kalium uitgescheiden. Soms kan er een tekort aan kalium ontstaan. Klachten bij een tekort aan kalium zijn: spierslapte, krampen in de kuitspier, rusteloosheid en hartritmestoornissen. Door het eten van veel fruit (bevat veel kalium) kan iemand soms het kaliumverlies opvangen. Als iemand een tekort aan kalium krijgt, kan een arts ook kaliumsparende plaspillen voorschrijven.

Bètablokkers
Bètablokkers hebben hun naam te danken aan het blokkeren van aangrijpingsplaatsen (bèta-adrenerge receptoren) voor stressreacties. Bij 'stress' wordt het lichaam klaargemaakt om snel iets te kunnen doen, bijvoorbeeld vluchten voor gevaar. Daarbij moet ook het hart extra inspanning kunnen gaan leveren. Bètablokkers verminderen die stressreactie. Ze beïnvloeden de hartslag. Het hart gaat langzamer kloppen. Daardoor daalt de bloeddruk.
Er zijn in Nederland veel verschillende bètablokkers verkrijgbaar. Ze worden onderverdeeld in selectieve en niet-selectieve bètablokkers. Selectief wil zeggen dat het medicijn zich vooral op het hart richt en minder op andere organen. Voor de bloeddrukdaling maakt selectief of niet-selectief geen verschil. Het kan wel belangrijk zijn voor iemand die astma heeft of diabetes mellitus. Bij mensen met astma kunnen niet-selectieve bètablokkers de kortademigheid bevorderen. Patiënten met diabetes mellitus kunnen bij gebruik van niet-selectieve bètablokkers een te laag bloedsuikergehalte niet of te laat herkennen.
De bijwerkingen van bètablokkers bestaan uit moeheid - vooral na inspanning - koude handen en voeten, potentiestoornissen, slapeloosheid en soms nachtmerries en depressies.
Plastabletten en bètablokkers kunnen hinderlijke bijwerkingen hebben bij sporten.

Calciumblokkerende middelen (calciumantagonisten)
Calciumblokkerende middelen of calciumantagonisten blokkeren de opname van calcium onder andere in de spieren die in de wand van de slagaders zitten. Spieren hebben calcium nodig om samen te kunnen trekken. Bij een gebrek aan calcium kunnen zij zich minder sterk samentrekken. Wanneer de spieren in de slagaderwand zich minder samentrekken, worden de bloedvaten wijder, vermindert de weerstand en daalt de bloeddruk. Bijwerkingen van calciumblokkerende middelen zijn hoofdpijn, roodheid in het gezicht, duizeligheid, maagdarmklachten en oedeem aan de enkels.

RAS-remmers
RAS-remmers remmen het renine-angiotensine-systeem (RAS). Dit is een complex systeem van stoffen die een belangrijke rol spelen bij het regelen van de bloeddruk. Ze verlagen de weerstand van de bloedvaten, waardoor het hart minder druk hoeft op te bouwen. Er zijn twee soorten ras-remmers die ieder op een andere plaats in het systeem ingrijpen: de ACE-remmers en Angiotensine II-remmers.
De ACE-remmers gaan de werking van ACE (spreek uit als ees) tegen. ACE is de afkorting van angiotensine converting enzyme. Dit is een stof die de bloedvaten vernauwt. Het remmen van ACE maakt de bloedvaten wijder en als gevolg daarvan daalt de bloeddruk. De belangrijkste bijwerking van ACE-remmers is prikkelhoest.
De Angiotensine II-remmers zijn ontwikkeld na de ACE-remmers. Ze blokkeren de werking van angiotensine. Het effect is hetzelfde als bij het gebruik van een ACE-remmer. De bloedvaten worden wijder en daardoor daalt de bloeddruk. Bij het gebruik van Angiotensine II-remmers treedt geen prikkelhoest op.

De verschillende (klassen van) bloeddrukverlagende medicijnen verlagen allemaal de bloeddruk. Soms daalt de bloeddruk voldoende met één medicijn, bijvoorbeeld alleen plaspillen. Blijft de bloeddruk bij het gebruik van één medicijn te hoog, dan kan iemand een combinatie van medicijnen krijgen, bijvoorbeeld een plaspil en een bètablokker of een ACE-remmer en een calciumblokker. Het voordeel van een combinatie van bloeddrukverlagende medicijnen in vergelijking met één bloeddrukverlagend medicijn is dat de dosis per medicijn laag kan blijven. Het alternatief zou immers zijn om de dosis van het éne medicijn verder te verhogen om voldoende bloeddrukverlaging te krijgen. Bij een lagere dosering is de kans op bijwerkingen kleiner. Welk medicijn of welke combinatie van medicijnen voor iemand het meest geschikt is, hangt af van de leeftijd en van bijkomende ziekten zoals diabetes mellitus, hartfalen of chronische nierziekte.

Cholesterolverlagende medicijnen
Als cholesterolverlagend medicijn wordt meestal een cholesterolsyntheseremmer (statine) voorgeschreven. Deze medicijnen remmen de vorming van cholesterol in de lever. Ze verlagen primair het cholesterolgehalte. Daarnaast verlagen ze ook het triglyceridengehalte en verhogen ze het hdl-cholesterolgehalte.
Statines hebben weinig bijwerkingen en worden over het algemeen zeer goed verdragen. De belangrijkste, zeldzaam optredende bijwerking is afbraak van spierweefsel. Spierklachten (moe in de spieren) zonder beschadiging van spierweefsel komen vaker voor. De statines zijn de meest gebruikte medicijnen bij een verhoogd cholesterolgehalte. Het lijkt erop dat zij ook slagaderverkalking kunnen tegengaan.
Wanneer statines het cholesterolgehalte onvoldoende verlagen, zijn er ook nog medicijnen die op een andere manier werken. Dat zijn: de remmers van de cholesterolopname uit de darm, de galzuurbindende harsen, de fibraten en nicotinezuur. Een enkele keer krijgt iemand een combinatie van cholesterolverlagende medicijnen voorgeschreven, bijvoorbeeld een statine en een fibraat. De invloed van nicotinezuur en fibraten op het cholesterolgehalte is minder sterk dan van een statine. Ze verlagen vooral het triglyceridengehalte en verhogen het hdl-cholesterolgehalte.

Voor wie?
Over de vraag wie wel of niet in aanmerking komt voor een statine, is veel discussie. Er zijn vele honderdduizenden Nederlanders die baat kunnen hebben bij behandeling met een statine. Statines blijken zelfs al een gunstig effect te hebben op de kans voor hart- en vaatziekten bij mensen met ogenschijnlijk normale cholesterolwaarden. Het gaat honderden miljoenen euro's kosten als iedereen die er baat bij kan hebben, ook een statine zou krijgen.
Een goed uitgangspunt bij de afweging wie wel of niet een statine moet gebruiken, is de hoogte van iemands absolute risico op hart- en vaatziekten. Hoe hoger het individuele risico is, des te meer baat hij of zij kan hebben van een statine, ook bij een laag cholesterolgehalte. Mensen met een zeer hoog cholesterolgehalte (totaalcholesterolgehalte van 8 mmol/l of meer) en mensen die al een hart- of vaataandoening hebben of daarvoor een hoog risico hebben, komen in ieder geval in aanmerking voor een statine, naast het advies dat ze krijgen om gezond te leven. Voor mensen met alleen een matig verhoogd cholesterolgehalte moet eerst de kans op een hart- of vaatziekte worden geschat. Bij deze mensen is aanpassen van de leefstijl de eerste aanpak. Vaak is dit voldoende om het absolute risico op een hart- of vaatziekte te laten dalen.

Nieuwe combinatie
De zoektocht naar nieuwe en betere medicijnen die de vetstofwisseling beïnvloeden, gaat door. In 2005 is er een nieuw cholesterolverlagend middel op de markt gekomen onder de naam Inegy. Dit nieuwe medicijn bestaat uit een combinatie van twee stoffen: een statine (simvastatine) en ezetimibe. De laatste stof verhindert de opname van cholesterol in de darm.
Het lichaam heeft de neiging om de verminderde aanmaak van cholesterol in de lever (als gevolg van het innemen van een statine) te compenseren door meer cholesterol op te nemen in de darmen. Door de statine te combineren met een stof die dit verhindert, kan de cholesterolconcentratie in het bloed meer en sneller dalen dan met alleen een statine. Van statines is bewezen dat het ook werkelijk de kans op hart- en vaatziekten vermindert, van ezetimide is dat nog onbekend. Daarnaast zijn er ook middelen op komst die vooral een laag hdl-cholesterolgehalte kunnen verhogen. Voordat deze middelen beschikbaar komen, moet echter eerst de werkzaamheid en de veiligheid voldoende zijn bewezen.




terug verder